Zorgverzekeringswet en PGB

Een pgb is een persoonsgebonden budget, een geldbedrag om zelf zorg in te kopen. De zorgverzekeraar biedt dit pgb. 

Het Zvw-pgb is beschikkbaar voor:

• Volwassenen met een indicatie voor verpleging en/of verzorging aan huis (wijkverpleging).
• Jeugd met een indicatie voor verpleging aan huis of voor intensieve kindzorg (een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding en eventueel thuisbeademing).
  U kunt het budget gebruiken voor verpleging en verzorging aan huis of op een andere locatie, bijvoorbeeld op school of op het werk. De kosten voor indicatiestelling en het opstellen van een zorgplan kunt u niet betalen uit het pgb.

Voorwaarden 

Een Zvw-pgb is mogelijk voor mensen die:

• de juiste indicatie hebben;
• een budgetplan kunnen maken
• het pgb kunnen beheren (eventueel met hulp van een vertegenwoordiger), dat wil zeggen: contracten afsluiten met zorgverleners, de zorg inplannen, controleren of zorgverleners zich aan de afspraken houden, enzovoort.

Specifieke zorgvraag

Ook geldt dat u of uw kind een specifieke zorgvraag moet hebben, waardoor u geen gebruik kunt maken van de thuiszorginstellingen die uw zorgverzekeraar aanbiedt. Specifieke zorgvragen zijn:

• De zorg is nodig op wisselende of ongebruikelijke tijden.
• De zorg is nodig op verschillende plaatsen, bijvoorbeeld thuis en op school of op het werk, of op andere locaties. 
• De zorg is moeilijk vooraf in te plannen. Bijvoorbeeld als de hulp alleen op afroep nodig is.
• De zorg moet 24 uur per dag beschikbaar of oproepbaar zijn.
• Er is behoefte aan vaste zorgverleners vanwege gespecialiseerde zorg of bijzondere hulpmiddelen.

Aanvraag

Op de website van uw zorgverzekeraar vindt u het pgb-aanvraagformulier. Dit formulier bestaat uit drie delen.

• De aard, omvang en duur van de zorg. De wijkverpleegkundige omschrijft dit. 
• Uw eigen gegevens.
• Het budgetplan. U kunt dit eventueel samen met een wettelijk vertegenwoordiger opstellen. (Als een wettelijk vertegenwoordiger uw pgb zal beheren, kan uw zorgverzekeraar vragen om een bewijs van de vertegenwoordiging. Meer informatie over wettelijke vertegenwoordiging vindt u op deze website.
  Voor de aard, omvang en duur van de zorg kunt u een indicatie vragen bij een wijkverpleegkundige die hiervoor een contract heeft bij uw zorgverzekeraar.  

Wijkverpleegkundige vinden die de indicatie kan doen

Als u al een pgb heeft, kan het lastig zijn om een wijkverpleegkundige te vinden die de indicatiestelling voor u wil doen. U bent immers niet verplicht om de zorg in te kopen bij de zorgaanbieder waar deze wijkverpleegkundige werkt. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht en moet zo nodig een organisatie aanwijzen die de indicatiestelling voor pgb-houders doet. U kunt bij uw zorgverzekeraar navragen welke organisatie dat is. Komt u er niet uit? Neem dan contact op met Naar-Keuze. 

Beoordeling van de pgb-aanvraag

Uw zorgverzekeraar controleert of u het aanvraagformulier goed heeft ingevuld. Uw  zorgverzekeraar kan u vervolgens uitnodigen voor een gesprek. Daarin kunt u uw pgb-aanvraag toelichten. Uw zorgverzekeraar zal uitleggen wat de keuze voor een pgb precies betekent. De bedoeling van het gesprek is dat u een bewuste keuze maakt. De zorgverzekeraar besluit vervolgens of een pgb bij u past.

Uw zorgverzekeraar moet u tijdig laten weten of de aanvraag wordt goedgekeurd, zodat de zorg tijdig beschikbaar kan worden gesteld. Bent u van mening dat uw zorgverzekeraar niet op tijd beslist? Dan kunt u hem aanspreken op zijn zorgplicht en hem zo nodig verzoeken om in de tussenliggende periode zorg in natura te regelen.

Hoogte van het budget

Het Zvw-pgb kent geen vaste tarieven. Zorgverzekeraars bepalen deze tarieven zelf. Ze staan in de polisvoorwaarden en meestal op de website van de zorgverzekeraar. U kunt de tarieven vergelijken en eventueel naar een andere zorgverzekeraar overstappen.

Betalingen

Uw zorgverzekeraar betaalt uw pgb uit. U krijgt informatie van uw zorgverzekeraar over de manier van betalen. Voor het Zvw-pgb geldt geen trekkingsrecht, zoals bij de andere pgb's. De Sociale Verzekeringsbank beheert uw budget dus niet. U kunt wel bepaalde diensten van de SVB gebruiken als u dat wilt (zie hieronder). 

Werkgeversfunctie via SVB

Als budgethouder bent u werkgever of opdrachtgever van uw zorgverlener. Het is mogelijk dat u een salarisadministratie moet voeren. Het Servicecentrum PGB van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) kan dit voor u uitvoeren. Zie voor meer informatie: de brochure over het Servicecentrum PGB (externe link). Het uitbesteden van de administratie aan de SVB is niet verplicht bij een Zvw-pgb. 

Let op: Verrekening met openstaande betalingen

Wanneer u kiest voor een pgb, krijgt u een bedrag van uw verzekeraar waarmee u de zorg kunt inkopen. Maar let op: de zorgverzekeraar mag dat geld verrekenen met openstaande vorderingen. Een openstaande vordering is een bedrag dat u nog moet betalen aan de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld de verzekeringspremie of zorgkosten die onder het eigen risico vallen. Dit geldt ook als u een pgb heeft voor uw kind. 

In de praktijk komt die verrekening erop neer dat u misschien minder pgb-geld krijgt als u de rekeningen van uw zorgverzekeraar nog niet (helemaal) heeft betaald.