Ik kom te kort

In de Wlz geldt het uitgangspunt dat thuis wonen met een PGB niet duurder mag zijn dan de kosten van de (medische) zorg voor iemand als hij zou wonen in een instelling.

Een toeslag bovenop het basisbudget is mogelijk als de budgethouder bij opname in een instelling ook is aangewezen op deze toeslag én deze toeslag niet gebonden is aan het wonen in een instelling. Het basisbudget (100%, doelmatige zorg) is dan gelijk aan het PGB budget voor een bepaald zorgprofiel, verhoogd met de zorgkosten voor een instellingstoeslag zoals extra toezicht bij bv. beademing. Toeslagen voor kinderen die te maken hebben met het leveren van gebruikelijke zorg (bij opname of dagprogramma), zijn uitgezonderd van vergoeding thuis.

Extra kosten thuis

Soms heeft iemand er veel baat bij om thuis te wonen. Daarom heeft de wetgever een aantal uitzonderingssituaties opgenomen in artikel 5.3 van de Regeling Langdurige Zorg. De uitzonderingsgroepen zijn:

1. iemand die de leeftijd van 23 jaar nog niet heeft bereikt en die ouders/verzorgers graag thuis willen laten opgroeien;
2. iemand die één of meer kinderen heeft die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, bv. iemand die een ongeluk heeft gehad en daardoor lichamelijk gehandicapt is geworden. Hij/zij krijgt daarmee de mogelijkheid om deel uit te maken van het thuis opgroeien van dat kind;
3. iemand die op zorg zijn aangewezen vanwege een somatische aandoening of een lichamelijke handicap zonder dat sprake is van een verstandelijke handicap of een psychiatrische aandoening of psychogeriatrische beperking. Hij/zij krijgt daarmee de mogelijkheid om vanuit huis inkomen uit werk te verkrijgen of om een studie of opleiding te volgen met het oog op het verwerven van inkomen uit werk.

Mensen die tot een van deze doelgroepen horen, beschikken over een Wlz-indicatie en die niet uitkomen met het toegewezen basisbudget mogen maximaal 125% van het basisbudget worden toegekend (eventueel inclusief invasieve of non-invasieve ademhalingstoeslag). Dit gebeurt in overleg met het zorgkantoor. Deze toeslag wordt extra kosten thuis (EKT) genoemd.

De toeslag EKT is niet van toepassing op deze doelgroepen als de cliënt:

• in een geclusterde woonvorm verblijft (kleinschalig wonen). Binnen een geclusterde woonvorm kan de zorg efficiënter georganiseerd worden dan wanneer een cliënt alleen woont;
• onderdeel uitmaakt van een gezin waar meerdere kinderen of personen aanspraak maken op zorg zoals beschreven onder artikel 5.3. In deze situaties is in redelijkheid te verwachten dat er enige doelmatigheid kan worden bereikt bij de in te zetten zorg. (Het wordt dus niet als redelijk beschouwd dat voor elk kind of persoon gerekend wordt met 125%);
•  in aanmerking komt voor Palliatieve Thuiszorg, meerzorg of een persoonlijk assistentie budget. De toeslag EKT is voorliggend aan deze andere toeslagen. Er is geen stapeling van EKT met meerzorg of het persoonlijk assistentiebudget mogelijk;
• de leeftijdgrens heeft overschreden van 23 jaar (3a) respectievelijk 18 jaar (3b). Zorgkantoren beoordelen uiterlijk 6 weken voor het bereiken van deze leeftijdgrens of en hoe de noodzakelijke zorg kan worden gecontinueerd.

De toeslag meerzorg thuis geldt niet voor alle zorgprofielen en is niet te combineren met een ademhalingstoeslag thuis. Meer informatie over de toeslag meerzorg vindt u hier. In het protocol meerzorg wordt ook ingegaan op de toeslag meerzorg bij een zorgprofiel. Wilt u meer weten over het aanvragen van extra kosten thuis, neem dan contact met ons op.